Dottor Lorenzo Moretti – Ortopedico Chirurgo Bari

Che cosa è

I menischi (mediale e laterale) sono due strutture fibro-cartilaginee molto importanti per la funzionalità e la protezione del ginocchio. La lesione del menisco rappresenta una tra le più comuni lesioni a carico del ginocchio e rappresentano una perdita della continuità strutturale dello stesso.
Le lesioni meniscali possono avvenire come conseguenza di un trauma o essere di natura degenerativa. Le lesioni traumatiche, tipiche del paziente giovane e/o attivo, si verificano classicamente durante l’attività sportiva (calcio, sci, pallacanestro, pallavolo, corsa), nel momento in cui le forze compressive o distorsive sul ginocchio forzano il menisco al punto da provocarne la rottura.
Le lesioni degenerative, tipiche del paziente più anziano, sono strettamente correlate all’invecchiamento tissutale e all’inizio del processo artrosico concomitante. In questi casi basta un movimento, quale ad esempio il rialzarsi da una sedia, per poterne provocare una lesione.

Come si manifesta

Il dolore del ginocchio che deriva da una lesione meniscale può presentarsi in maniera acuta sotto forma di fitta improvvisa, solitamente durante l’attività fisica o anche durante una camminata. Anche se spesso il dolore migliora nei giorni successivi, può ripresentarsi con alcuni movimenti particolari, come salire e scendere le scale, flettere le ginocchia e inginocchiarsi.
La sintomatologia soggettiva in caso di lesione meniscale non è sempre molto specifica: il dolore può infatti essere riferito sia al versante del ginocchio corrispondente al menisco leso, sia in altre sedi.
Il dolore può inoltre essere accompagnato da tumefazione articolare (ginocchio gonfio), cedimenti articolari, sensazione di scatto o di blocco articolare. Questi ultimi sintomi avvengono su base meccanica, quando una parte del menisco lesionato si sposta e si interpone tra femore e tibia.
Nel caso delle lesioni meniscali traumatiche, il principale fattore di rischio è lo svolgimento di attività sportiva senza un adeguato grado di preparazione fisica e con attrezzatura non idonea. Per quanto riguarda le lesioni degenerative, rappresentano fattori di rischio tutti i comportamenti che aumentano lo stress da carico sul ginocchio, come il sovrappeso e l’obesità, l’artrosi dell’anca e del ginocchio controlaterale.

Quali esami sono utili

Per diagnosticare le lesioni dei menischi, oltre che un appropriato esame obiettivo del ginocchio, è fondamentale la risonanza magnetica che può essere effettuata in ogni momento. E’ sempre preferibile eseguire risonanze ad alto campo per visualizzare meglio le lesioni meniscali e le eventuali lesioni associate (cartilagine ed edema osseo). Talvolta è necessario evacuare il ginocchio tumefatto a causa del troppo dolore e della limitazione dei movimenti: quando il liquido articolare, rimosso con una siringa, è di colore giallo sieroso, oltre a far migliorare la sintomatologia algica del paziente, è un tipico segno di problematiche meniscali o cartilaginee.

Come si cura

E’ doveroso sapere che una lesione meniscale propriamente traumatica necessita spesso un trattamento chirurgico rispetto ad una lesione degenerativa in un ginocchio con iniziali problemi artrosici. Mai come nel caso di una lesione meniscosica, l’età del paziente ci spinge ad adottare un approccio iniziale conservativo (magari viscosupplementativo con acido ialuronico contemporaneamente ad un mirato rinforzo muscolare) che, spesso evita completamente di arrivare alla chirurgia.

L’intervento

Il trattamento delle lesioni meniscali traumatiche, in principio prevedeva un intervento chirurgico invasivo a cielo aperto con asportazione dell’intero menisco lesionato. L’obiettivo di questi interventi era di rimuovere la causa del dolore, risolvendolo. Con il passare degli anni si è passati alla più moderna tecnica artroscopica, mini-invasiva, che consente di asportare solo la porzione di menisco lesionato “senza aprire” l’articolazione, passando attraverso piccoli fori della grandezza di 1 cm. Attraverso questi forellini viene inserita una telecamera e possono essere manovrati gli strumenti chirurgici. L’avvento dell’artroscopia ha permesso di eliminare i sintomi dolorosi garantendo però tempi chirurgici, di degenza ospedaliera e di recupero molto più veloci.
Un importante “cambio di rotta” nell’orientamento terapeutico in caso di lesioni del menisco si è verificato negli ultimi anni grazie a numerosi studi clinici a lungo “follow-up”. Questi hanno dimostrato come la rimozione di gran parte o dell’intero menisco porti negli anni a una marcata accelerazione del processo degenerativo artrosico del ginocchio, con conseguente sintomatologia dolorosa associata.
Da quando questo è stato palese all’interno della comunità scientifica internazionale, l’intento primo della chirurgia meniscale è diventato, oltre a risolvere la sintomatologia dolorosa, preservare quanto più tessuto meniscale possibile. Ci si è mossi in questa direzione preferendo procedure di asporto, per via artroscopia, della sola piccola parte lesionata del menisco, preservando il tessuto sano residuo (meniscectomia selettiva). L’ulteriore grande passo avanti è stata l’introduzione della “sutura meniscale”, grazie alla quale si riesce a riparare la lesione letteralmente “cucendola” con mini strumentari. Questo tipo di intervento è spesso praticabile negli individui più giovani (solitamente sotto i 40 anni) con lesioni che riguardano la parte più periferica del menisco in cui, grazie al grande apporto di sangue, è possibile una guarigione del tessuto suturato. Al contrario, nelle porzioni più centrali del menisco l’apporto ematico è talmente esiguo da rendere vani i tentativi riparativi ma validi comunque quando si riesce ad eseguire riparazioni stabili.
La necessità di ricorrere in molti casi a meniscectomie totali o sub-totali, unita alla consapevolezza del ruolo fondamentale dei menischi nella prevenzione della degenerazione artrosica e al miglioramento delle tecniche chirurgiche, ha portato ultimamente alla possibilità di sostituire le porzioni meniscali asportate tramite l’impianto di protesi meniscali o tramite veri e propri trapianti di derivazione naturale o bioingegneristica, del tessuto (fibrocartilagineo) meniscale.

Dopo l’intervento

La riabilitazione del ginocchio operato in artroscopia è molto più semplice di quella necessaria dopo altri tipi d’intervento sul ginocchio. In seguito ad una meniscectomia mediale il paziente può ritornare a camminare con stampelle 24 ore dopo l’intervento e recuperare completamente la mobilità articolare in 2 settimane circa. Spesso è necessaria qualche seduta di fisioterapia: elettrostimolazioni, stretching e riabilitazione propriocettiva del ginocchio possono accelerare il recupero. Una meniscectomia laterale può comportare un recupero più lento.
La sutura del menisco necessita, al contrario, una diversa riabilitazione: uso di una ginocchiera che impedisce la flessione (eseguibile solo passivamente con kinetec ad una flessione massima di 60-70 gradi) durante la deambulazione per 25 giorni con divieto di carico, per dare la possibilità alla sutura meniscale o all’innesto di cicatrizzare e stabilizzarsi. Dopo una sutura meniscale artroscopica, uno sportivo può ritornare a correre dopo circa 5 settimane e a giocare a calcio o a praticare uno sport di contatto mediamente 70 giorni.
Ci sono altri dettagli utili sull’intervento?
Questa operazione può essere eseguita in day hospital in caso di interventi semplici che non richiedano procedure associate (come ad esempio la ricostruzione dei legamenti crociati del ginocchio). In generale la cicatrice è limitata ai soli accessi artroscopici, 2 o 3 incisioni lunghe 1 cm anteriormente al ginocchio. È necessario non bagnare le cicatrici per 15-20 giorni.

Complicanze

Nelle meniscectomie le complicanze sono praticamente nulle. Può residuare un dolore dovuto ad una meniscectomia troppo risparmiosa o può venire un nuovo dolore da edema osseo post meniscectomia.
Quando si sutura, la complicanza principale è dovuta al “non attecchimento” della sutura e, spesso, alla successiva rirottura del menisco.