Dottor Lorenzo Moretti – Ortopedico Chirurgo Bari

Che cosa è

LCA è l’acronimo comunemente utilizzato per indicare il Legamento Crociato Anteriore del ginocchio. Il ginocchio è l’articolazione più grande e complessa del tuo corpo. Il suo corretto funzionamento dipende da quattro legamenti primari ma anche da numerosi muscoli, tendini e legamenti secondari. Vi sono due legamenti ai lati del ginocchio: il Legamento Collaterale Mediale (LCM) e il Legamento Collaterale Laterale (LCL), e due legamenti che si incrociano al centro del ginocchio: il Legamento Crociato Anteriore (LCA) ed il Legamento Crociato Posteriore (LCP). Il LCA collega la parte antero/superiore della tibia alla parte postero/inferiore del femore lateralmente ed impedisce alla tibia di scivolare in avanti sul femore stesso.

Uno dei modi più comuni per rompersi il proprio LCA è che il ginocchio sia forzato in una posizione anomala con movimento di rotazione a piede piantato a terra. Questi traumi senza contatto si verificano spesso quando l’atleta effettua dei cambi di direzione molto veloci o quando atterra con il ginocchio in ipertensione dopo un salto. Questi movimenti sono comuni a molti tipi di sport.

Come si manifesta

In molti casi, quando il LCA si rompe, vi sentirete il ginocchio cedere con un sonoro “pop”. L’infortunio di solito è associato a un dolore che può essere moderato o molto intenso e quasi sempre non si riesce più a continuare l’attività sportiva. Nel corso ore successive al trauma, il ginocchio diventa molto gonfio e diventa difficile camminare: questo è dovuto allo stravaso ematico in articolazione causato dalla rottura dei vasi intralegamentosi. Il gonfiore e il dolore di solito aumentano durante i primi due giorni per poi gradualmente diminuire nei giorni seguenti.

Quali esami sono utili

Il disagio che si avverte dopo una rottura del LCA di solito è talmente serio che la persona infortunata si rivolgerà spontaneamente ad un medico Ortopedico. Generalmente un Ortopedico esperto solo visitando il ginocchio sarà in grado di identificare quali legamenti sono rotti. Tuttavia, ci possono essere anche lesioni della cartilagine articolare che sono più difficili da diagnosticare. In alcuni casi, però, il gonfiore eccessivo del ginocchio ed il dolore possono rendere difficile la visita e quindi la diagnosi. Solo in questi casi si potrebbe rendere necessaria l’esecuzione di una Risonanza Magnetica eseguita in breve tempo per effettuare la diagnosi, altrimenti la Risonanza Magnetica è un’indagine che conviene demandare almeno di 2-3 settimane per evitare dei falsi negativi e quindi delle diagnosi non corrette.

Come si cura

La domanda più frequente dopo una rottura del LCA è: “avrò bisogno di un intervento chirurgico?”.
La risposta varia da persona a persona. Molti fattori devono essere presi in considerazione dal paziente e dal Chirurgo per determinare il trattamento appropriato. Questi fattori includono il livello di attività e le aspettative del paziente, la presenza di lesioni associate (lesioni cartilagine, meniscali, lesioni complesse etc.) e la quantità di lassità/instabilità del ginocchio. Un giovane paziente con una rottura del LCA che vuole tornare allo sport, per avere un esito soddisfacente avrà bisogno di essere operato. Un paziente che ha superato i 40 anni che vuole tornare ad una limitata attività è meno probabile che necessiti dell’intervento chirurgico a meno che l’instabilità del ginocchio non gli impedisca di compiere in tranquillità gesti semplici come una corsa lenta o semplicemente salire e scendere le scale. In entrambi i casi, dopo il trauma, appena il ginocchio si è raffreddato, il ché in genere succede dopo 5/7 giorni, si raccomanda un ciclo di rinforzo muscolare intorno al ginocchio iniziando con esercizi che aiutino a ripristinare la flessione e l’estensione completa dopodiché si continuerà con esercizi di potenziamento.
Qualora il Medico in accordo con il paziente decidano di procedere all’intervento chirurgico, converrà eseguirlo dopo questa importante fase riabilitativa cioè allorché il ginocchio abbia recuperato completamente la flessione e l’estensione e quando sia passata la fase infiammatoria, a ginocchio asciutto e non dolente il che si raggiunge in genere dopo almeno uno/due mesi dall’infortunio. Operare un ginocchio di ricostruzione del LCA prima che sia raggiunto questo obiettivo, il rischio di complicanze post-operatorie quale ad esempio la rigidità, è molto alto.
Ben diverso è il discorso se assieme al Legamento Crociato Anteriore si è rotto uno o più legamenti dello stesso ginocchio. Questo va sotto il nome di lesioni legamentose complesse e il trattamento, quasi sempre chirurgico, varia da caso a caso.

L’intervento

Esistono molti interventi chirurgici per riparare/ricostruire un LCA rotto. Anni di esperienza hanno dimostrato che la “ricucitura” semplice del legamento rotto è oggi indicata solo in bambini che hanno avuto questa sfortunata lesione e che vengono operati entro i dieci giorni dal trauma.
Tutte le tecniche attuali prevedono la ricostruzione del LCA utilizzando un nuovo legamento ottenuto dalla preparazione di un tessuto prelevato da uno degli altri tendini che esistono intorno al ginocchio (generalmente il solo tendine semitendinoso, oppure il Tendine Gracile associato al Semitendinoso, oppure il Tendine Rotuleo) o da un tendine prelevato da un donatore di organi (allograft). Una terza alternativa è l’utilizzo di un legamento sintetico, artificiale, da destinare alle lesioni di più legamenti o nelle persone over 45.
Questo tessuto viene passato attraverso fori praticati nell’osso del femore e della tibia e poi ancorato in posizione corretta all’osso per creare un nuovo LCA. Con il tempo questo innesto matura e diventa un nuovo legamento biologicamente vivo nel ginocchio.
Si possono utilizzare diversi device per l’ancoraggio del neo legamento: questi possono essere viti che bloccano nell’osso il nuovo costrutto o sistemi così detti a “a sospensione” sulla corticale ossea o “ad espansione” nell’osso.
In clinica da noi viene utilizzata una nuova tecnica “mininvasiva” detta ALL INSIDE che risparmia osso evitando di creare dei tunnel completi, rompere le corticali e prelevare 2 tendini: si preleverà il solo Semitendinoso che si quadruplicherà per renderlo più spesso, si creeranno 2 tunnel a metà detti Half Tunnels alla tibia e al femore evitando di rompere le corticali, si useranno dei sistemi mininvasivi “a sospensione” che sfruttano le corticali stesse come appoggio per tensionare il neolegamento. Questa tecnica, tra l’altro, è una tecnica che nasce proprio per evitare di danneggiare le cartilagini di accrescimento nei ragazzini con fisi ancora aperte.
Qualora vi fossero lesioni meniscali o cartilaginee associate, si procederà alla contemporanea riparazione (quando possibile) o demolizione.

Dopo l’intervento

Dopo l’intervento il paziente avrà un piccolo drenaggio che verrà rimosso il giorno successivo. Sempre in seconda giornata incomincerà la ginnastica passiva con Kinetec e potrà deambulare con stampelle e tutore in estensione. Qualora si saranno effettuati gesti accessori intraoperatori (suture meniscali o ricostruzioni cartilaginee) la fase della flessione ai gradi massimi e della deambulazione verrà spostata di 20-25 gg in avanti a seconda dei casi. La riabilitazione del ginocchio dopo la ricostruzione chirurgica del LCA richiede tempo e duro impegno. L’assenza dal lavoro varia a seconda del tipo di lavoro svolto. Un paziente che svolge un lavoro d’ufficio può ritornare al proprio lavoro nel giro di una o due settimane utilizzando il tutore, mentre i lavoratori che svolgono mansioni pesanti come ad esempio il lavoratori edili di solito non sono in grado di riprendere a lavorare per circa 4-6 mesi. Gli atleti riprenderanno ad allenarsi intorno al 5° mese rientrando al 100% non prima del 7° mese.

Complicanze

Pochissima è la percentuale di infezioni che nel caso vanno repentinamente curate con terapia antibiotica e in alcuni casi peggiori, con rimozione del neolegamento.
Esiste la remota possibilità di avere reazioni intorno ai mezzi di sintesi con cisti ossee che possono indebolire il costrutto neonato.
La percentuale complessiva di successo per la chirurgia ricostruttiva del Legamento Crociato Anteriore è molto buona. Molti studi hanno dimostrato che oltre il 90 per cento dei pazienti sono in grado di ritornare allo sport ed al proprio posto di lavoro senza alcun problema e senza sintomi di instabilità del ginocchio. Sebbene alcuni pazienti dopo l’intervento chirurgico possono soffrire di rigidità e dolore, questi problemi sono stati minimizzati dalle moderne tecniche chirurgiche artroscopiche e dai nuovi protocolli di riabilitazione.