Dottor Lorenzo Moretti – Ortopedico Chirurgo Bari

Il trattamento infiltrativo nelle patologie ortopediche è quella procedura che consente di somministrare un farmaco esattamente dove serve per ottimizzarne la funzione. Antinfiammatori, lubrificanti, nutrienti e fattori di crescita possono essere somministrati con delle punture locali dette infiltrazioni. Oltre a questo la guida ecografica contribuisce a rendere ancora più accurati e riproducibili i risultati. Sotto il nome di infiltrazioni eco-guidate rientrano dunque tutte le procedure che consentono di somministrare un farmaco ed ottenerne la massima precisione ed efficacia.
Tutte le articolazioni possono essere infiltrate in questo modo, ma alcune ne traggono un particolare vantaggio. Sono quelle articolazioni più profonde, più difficili da centrare sulla sola base dell’anatomia e magari vicini a strutture nobili da non danneggiare con una puntura.
La prima articolazione ad essere infiltrata con l’uso dell’ecografia è stata l’anca. Questa sede presenta infatti tutte le caratteristiche ideali per un aiuto ecografico. L’infiltrazione ecoguidata dell’anca infatti permette di raggiungere il collo femorale visualizzandolo direttamente e seguire l’ago evitando la vicinanza con vasi e nervi profondi che la circondano.

Le infiltrazioni con antinfiammatori

Sono derivati del cortisone. È ormai chiaro che costituiscono un danno se usati cronicamente nelle articolazioni. Non hanno alcun significato se non sono associati ad una terapia correttiva di quello che ha causato l’infiammazione in una articolazione. Ancora hanno uno spazio nel trattamento delle patologie infiammatorie per il dolore molto intenso e per sedi in cui lo spazio a disposizione non consente di somministrare altri prodotti. Si utilizzano ancora pertanto in circostanze molto specifiche e in quantità molto limitate.

Chi sono i candidati ideali per questa procedura?

Fondamentalmente questa terapia è indicata per i pazienti con artrosi dell’anca nelle sue fasi iniziale e intermedia. Più la malattia è avanzata e lo spazio articolare ristretto e meno si ha giovamento dalla terapia intra-articolare; in questi casi l’intervento di protesi è inderogabile. La letteratura mondiale è concorde nel riconoscere i benefici di questo farmaco nei pazienti con artrosi lieve e moderata e la pressoché totale assenza di effetti avversi. I benefici a breve-medio termine (6-9 mesi) sono risultati superiori alle aspettative, per cui questa procedura può essere indicata come palliativa in pazienti che non possono sottoporsi ad intervento di artroprotesi per vari motivi e che soffrono di forti algie articolari.

Come si esegue la procedure

Rispetto al ginocchio, l’anca è un’articolazione difficile da infiltrare senza il supporto dell’ecografia, per le sue caratteristiche anatomiche e per la prossimità di vasi e nervi. Grazie alla guida ecografica il problema si risolve: la sonda permette di individuare lo spazio articolare e di seguire esattamente il percorso e l’ingresso dell’ago al suo interno e la diffusione del farmaco iniettato. Si assicura così la correttezza del trattamento. L’infiltrazione intra-articolare d’anca è pertanto, un atto di assoluta competenza medica, praticato da uno specialista, rispettando ovviamente tutte le norme igieniche.
Dal momento in cui il paziente si accomoda sul lettino ecografico solitamente vengono impiegati al massimo cinque minuti per isolare il “campo operatorio” mediante lenzuolino forato adatto allo scopo, si usa una soluzione iodata per sterilizzare la cute, si posiziona correttamente la sonda ecografica, si introduce un ago ecoriflettente da 22 Gauges accoppiato alla sonda ecografica, si inietta l’acido ialuronico a medio-alto peso (possibilmente cross-linkato), si estrae l’ago, si medica. L’intera procedura così descritta viene realizzata all’interno dei 15 minuti alla fine dei quali il paziente che potrà riprendere da subito le proprie attività quotidiane.
Il paziente viene esaminato in posizione supina, con l’anca in intra-rotazione di 15-20° e l’articolazione coxo-femorale viene analizzata per via ecografica attraverso un accesso parasagittale anteriore, lateralmente ai vasi femorali. La sonda è allineata all’asse lungo del collo femorale, includendo l’acetabolo e la testa femorale. La preparazione di acido ialuronico iniettata ed il suo posizionamento intraarticolare è verificato mediante la visualizzazione diretta del fluido che appare iperecogeno e che si distribuisce lungo il profilo corticale della testa e del collo femorale. Al fine di mantenere nel tempo il livello di miglioramento dei sintomi, vengono normalmente eseguite una o due iniezioni intra-articolari ogni sei mesi; abbiamo difatti osservato anche casi di miglioramento protratto fino a due anni. È necessario puntualizzare che è descritta in letteratura un 10% di pazienti che risponde poco e male alla terapia.

Le infiltrazioni con terapie biologiche

È il tema su cui ci si aspetta le maggiori novità per il futuro. Si tratta di somministrare sostanze che riescano a modificare la biologia dei tessuti stimolandone la guarigione e la rigenerazione. Non esiste ancora uno stato dell’arte in tale ambito. Mentre gli studi di base in vitro suggeriscono l’uno o l’atro prodotto come possibilmente efficace, resta estremamente difficile capire quanto di tutto questo possa avere un significato pratico in vivo nei nostri pazienti.
La forma di trattamento biologico più facile da eseguire sono i PRP, cioè i fattori di crescita estratti dalle piastrine. La procedura consiste nell’estrarre dal sangue del paziente con un normale prelievo le piastrine. Con una centrifugazione si estraggono le sostanze in esse contenute che vengono poi re-introdotte nelle articolazioni malate sperando che inducano un cambiamento dell’ambiente articolare. Non esistono attualmente studi in letteratura che dimostrino un risultato certo della loro efficacia nell’artrosi. In particolar modo nessuno studio ha mai dimostrato una correzione dell’artrosi nei soggetti trattati. Più dati invece confortano sull’utilizzo di questa terapia nel trattamento dei danni tendinei dove lo stimolo biologico potrebbe avere risultati più promettenti.