Dottor Lorenzo Moretti – Ortopedico Chirurgo Bari

Che cosa è

La tendinopatia della cuffia dei rotatori è una patologia della spalla caratterizzata da infiammazione e degenerazione di uno o più tendini che la compongono: tendine del muscolo sovraspinoso, del sottospinoso, del sottoscapolare e del piccolo rotondo. Il sovraspinoso agisce come abduttore ed extrarotatore dell’omero, il sottospinoso come extrarotatore, il sottoscapolare come adduttore ed intrarotatore, il piccolo rotondo come extrarotatore; i loro tendini, inoltre, stabilizzano la testa dell’omero all’interno della capsula articolare. Il tendine maggiormente interessato da processi infiammatorio/degenerativi è il tendine del muscolo sovraspinoso a causa della sua funzione, dato che interviene nell’abduzione (sollevamento del braccio) e della sua sede anatomica in quanto passa tra l’acromion della scapola e la testa omerale e spesso è “schiacciato” tra queste due strutture (impingement), per esempio durante l’esecuzione di movimenti over head in alcuni sport come Tennis e Volley. Il processo infiammatorio e degenerativo, può essere rappresentato dalla formazione di calcificazioni all’interno del tendine, oppure può portare con il tempo a rottura parziale o totale dello stesso con perdita di funzione e difficoltà nell’elevazione del braccio; possibile ma non frequente è la lesione del tendine ab initio durante l’esecuzione di movimenti contro notevole resistenza.
La lesione di due o più tendini prende il nome di lesione massiva di cuffia.
All’interno dell’articolazione della spalla passa il tendine del capo lungo del bicipite brachiale che va ad inserirsi sul tubercolo sovraglenoideo. Tale tendine può andare spesso incontro a processi infiammatori quando vi è un malfunzionamento della nostra spalla.

Come si manifesta

I pazienti con lesione dei tendini della cuffia dei rotatori riescono con difficoltà ad eseguire taluni movimenti. Quando si ha una lesione del sovraspinato si avrà difficoltà ad alzare il braccio (soprattutto tra 60° e 120°). Presente è sempre il dolore durante l’esecuzione di tali movimenti, elicitabile alla digitopressione a livello inserzionale, dolore talvolta anche notturno che impedisce il riposo, talvolta irradiato fin sopra il gomito e spesso accompagnato da deficit di forza che può riguardare l’intero arto. La tendinite del CLB si manifesta con un dolore situato prevalentemente sulla parte anteriore della spalla durante l’elevazione dell’arto, elicitabile alla palpazione in sede di inserzione del tendine e allo stiramento (stretching).

Quali esami sono utili

La diagnosi delle lesioni e la strategia terapeutica da attuare prevede una prima importante valutazione attraverso l’esame clinico, mediante l’esecuzione di vari test, e attraverso l’ausilio di esami strumentali rappresentati dall’esame ecografico e dalla Risonanza Magnetica Nucleare. Quest’ultima è di fondamentale importanza per il planning pre operatorio in quanto ci fornisce indicazioni circa la retrazione del tendine e il suo grado di atrofia. L’esame radiografico tradizionale (rx) ci può fornire, invece, esclusivamente informazioni indirette di lesione (risalita della testa omerale può talvolta indicare una lesione del SSP) o permetterci di vedere calcificazioni intratendinee (essendo queste ultime radio opache) o processi artrosici concomitanti.

Come si cura

Prima di intraprendere qualsiasi percorso terapeutico è importante considerare richieste funzionali (sportivo,
sedentario), l’età del paziente e il tipo di lesione presente.
Nelle infiammazioni o rotture8 parziali del sovraspinato o in pazienti anziani o con controindicazioni all’intervento di riparazione, si preferisce attuare un trattamento inizialmente conservativo, avvalendosi sia della terapia farmacologica che fisioterapica. In contemporanea, il paziente è invitato a rafforzare gli altri muscoli stabilizzatori della spalla. Per alleviare i dolori associati alla spalla (soprattutto dovuti alla tendinite del capo lungo del bicipite) si può effettuare la laser terapia, le onde d’urto o gli ultrasuoni con finalità antalgiche e rigenerative oppure infiltrazioni peritendinee con steroidei.
In caso di tendinite calcifica (formazione di cristalli di calcio sul tendine), estremamente efficaci sono le onde d’urto coadiuvate da terapia sotto acromiale con infiltrazioni di acido ialuronico.
La terapia con PRP è molto efficacie nelle tendinosi senza alcuna lesione: si esegue un’infiltrazione una tantum.

Intervento chirurgico

La chirurgia può essere effettuata con tecnica artroscopica (in alcuni casi in “open”). La tecnica artroscopica è eseguita con piccole incisioni per permettere l’inserimento di strumenti per lavorare con ausilio di una telecamera. Sebbene gli outcomes finali sono quasi sovrapponibili per le due tecniche, sia per la minore invasività, sia per una migliore estetica, sia per la maggior precisione, la tecnica artroscopica è praticamente sempre da preferire. Affinché la riparazione sia fattibile e ottimale occorre che il tendine lesionato abbia una buona consistenza e non sia degenerato in maniera da poterlo reinserire nella sede di inserzione. La sutura viene eseguita con l’ausilio di fili e ancorette di vario tipo, e vari materiali, per inserire il tendine all’osso. Spesso viene praticata la plastica ossea (in caso di impingement del SSP-acromion plastica), la bursectomia della borsa sub acromion deltoidea e la tenotomia del CLB a scopo antalgico. Talvolta la lesione risulta essere parzialmente riparabile (e quindi risolvibile solo in parte) o, addirittura, irreparabile (e quindi si prepara il paziente all’esecuzione di un impianto protesico di spalla).

Dopo l’intervento

Dopo l’intervento chirurgico il paziente dovrà utilizzare un tutore di braccio con diversi gradi di abduzione in relazione all’intervento eseguito. Dopo circa 15 giorni vengono rimossi i punti di sutura e a 20 gg dall’intervento chirurgico può iniziare un programma di FKT che partendo dall’esecuzione di soli esercizi pendolari, preveda il raggiungimento del recupero completo del ROM dell’articolazione, della tonicità e della forza muscolare entro 3-4 mesi dall’atto chirurgico.

Complicanze

Le complicanze più frequenti post intervento chirurgico sono la rigidità e la recidiva di lesione. Eseguendo un programma di FKT graduale e costante la percentuale di queste complicanze cala notevolmente. Altre complicanze rare sono le infezioni e la formazione di cicatrici cheloidee