INSTABILITÀ SPALLA

Che cosa è

Le instabilità gleno-omerali si caratterizzano clinicamente per una dislocazione parziale o totale della testa omerale rispetto alla superficie glenoidea della scapola. L’articolazione scapolo-omerale è un’enartrosi ad ampio raggio di movimento, costituita da una superficie concava rappresentata dalla glena ed una superficie convessa rappresentata dall’omero. (Fig. 1)

Pertanto se da un lato offre una grande mobilità, dall’altro è un’articolazione altamente instabile. Infatti il mantenimento della testa omerale rispetto alla glena è in funzione di un complesso sistema ed equilibrio di stabilizzatori statici e dinamici. Nei primi ricordiamo il labbro glenoideo, le strutture capsulo-ligamentose, nei secondi la cuffia ed il complesso di muscoli che la compone.  Per un corretto inquadramento Rockwood e Matsen definirono le forme traumatiche e le forme atraumatiche già nel 1979. Solo successivamente sono state introdotte le forme intermedie.

Pertanto definiamo tre tipi differenti di instabilità:

  • TUBS (traumatic unilateral bankart surgery)
  • AMBRI (atraumatic multidirectional bilateral reabilitation iperlaxity
  • AIOS (aquired instability overstress surgery)

Nel primo caso il quadro clinico si presenta solo ad una spalla, ed il paziente riferisce in anamnesi un evento traumatico, spesso una caduta con il braccio in abduzione ed extra-rotazione. In questi casi la lussazione è nel 90% anteriore. Il trauma ha infatti causato lesioni ossee a livello glenoideo o omerale che riducono la capacità contenitiva della glena rispetto alla testa omerale ed in queste rientrano la lesione di Bankart ossea e di Hill Sacks; lesioni capsulo-labrali o a carico delle cuffia ed in queste annoveriamo le lesione di Bankart pura a carico del cercine e del labro superiore (SLAP).

Come si manifesta

I pazienti riferiscono una spalla dolorosa ed instabile con impossibilità a svolgere le attività della vita quotidiana e soprattutto nei soggetti giovani l’impossibilità a svolgere qualsiasi attività sportiva.

Quali esami sono utili

L’iter diagnostico terapeutico prevede oltre ad un attento esame clinico, il completamento con TAC per definire eventuali lesioni ossee e RMN per eventuali lesioni associate del cercine, labro glenoideo e lesioni della cuffia.
Attualmente esistono diversi studi che hanno prodotto degli algoritmi di approccio chirurgico alla patologia a partire dallo stato osseo della glena e della testa omerale, studiati sulla base di TAC o RMN ad alto campo.

Come si cura

Il trattamento fisiochinesiterapico riveste un ruolo centrale, in quanto risulta indispensabile sia nelle forme che si giovano di un trattamento conservativo spesso rappresentate dalle AMBRI, ma allo stesso tempo nel percorso riabilitativo post-operatorio per le forme chirurgiche sia trattate in open che in accesso artroscopico, chiaramente con percorsi personalizzati a seconda del paziente e delle richieste funzionali dello stesso e soprattutto del tipo di lesione associata.

L’intervento

Il trattamento è chirurgico e viene distinto in open o a cielo aperto ed artroscopico.
Nel trattamento open (o di Latarjet) è prevista un’incisione cutanea longitudinale dalla spallina fino all’angolo superiore dell’ascella e successiva incisione ad L del sottoscapolare, nell’aggressione chirurgica della coracoide e nell’utilizzo dei muscoli che si inseriscono sulla stessa come stabilizzatori della spalla posizionandoli al davanti della glena. E’ un intervento più aggressivo ma, spesso, più risolutivo. L’intervento di Latarjet è da prendersi in considerazione dopo più episodi di lussazione che hanno portato a modifiche ossee. La procedura dura circa un’ora.
Allo stesso modo il trattamento artroscopico garantisce la riparazione delle lesioni associate attraverso dei mini accessi o portali artroscopici.
La scelta del trattamento chirurgico artroscopico rappresenta attualmente il gold standard nell’approccio chirurgico dopo il primo o il secondo episodio di lussazione di spalla, inoltre è importante oltre che per la cura anche per la diagnosi. Tale metodica consente una precisa valutazione e soprattutto un’elevata capacità di correzione delle lesioni associate.
Attraverso i portali anteriore e posteriore, si inseriscono l’ottica (per visualizzare dall’interno l’articolazione e le sue associate lesioni) e gli strumenti di lavoro (per poter “afferrare” il labbro lesionato e la capsula e ritensionarli sulla glena al fine di ricentrare la testa omerale su di essa). La procedura dura circa 40 minuti.